Assistência Médica
- Indivíduos que sofrem de transtorno de personalidade borderline às vezes precisam ser hospitalizadas em decorrência de suicídio ou outro comportamento autodestrutivo.
- Internações deve ser tão breve quanto possível, pois todos, mas internações breves são susceptíveis de conduzir a regressão.
- Muitas pessoas têm tendência suicida crônico. Os terapeutas estão em uma posição difícil nessas situações. Eles precisam pesar a intensidade dos pensamentos indivíduos, o risco do indivíduo de fazer algo impulsivo, a rede de segurança que a pessoa tem na comunidade, a probabilidade de o paciente chamada antes de fazer qualquer coisa, quão letal a tentativa de suicídio é provável que seja, se o paciente não tomar medidas para ferir a sua ou a si mesma. A vontade do terapeuta deve estar disponível constantemente por telefone e ter chamadas freqüentes para monitorar o paciente e dar apoio podem afetar o nível de segurança. Alguns terapeutas acham necessário internar seus pacientes quando vão de férias, porque o risco de comportamentos auto-agressivos é tão alta.
- O transtorno depressivo maior e ajustamento social pobre aumenta o risco de uma tentativa de suicídio.
- Psicoterapêutico tratamento de pacientes com transtorno de personalidade borderline (TPB) é muitas vezes difícil devido à regressão, afetam esmagadora, e comportamento impulsivo.
- Kernberg sugere que uma abordagem psicanalítica modificado é mais útil. 2 O objetivo deste tipo de terapia é a resolução de representações internalizadas patológico das relações interpessoais. O terapeuta exige sistemas adequados de apoio, incluindo o acesso à internação prolongada, que pode ser necessário.
- Outro ponto de vista do tratamento psicoterápico de pacientes com transtorno de personalidade borderline sustenta que a transferência regressiva resultantes de tratamento analiticamente orientado muitas vezes é prejudicial ao paciente. Uma abordagem orientada para a realidade de apoio na qual o objetivo da terapia é uma adaptação gradual sociais no âmbito de uma relação realista terapêutico é mais benéfica.
- Um terceiro ponto de vista é que a experiência ao invés de explicações benefício do paciente. Nesta abordagem, o terapeuta permanece calma, sem ansiedade ou raiva, mantendo-se emocionalmente disponível. Neste cenário, o paciente aprende a tolerar os sentimentos de ódio e destruição que surgem por causa da transferência e, eventualmente, substituí-los com reações mais construtiva e positiva. O paciente também internaliza uma calma, acalmando objeto de suporte.
- Terapia comportamental dialética (DBT) é uma modificação do padrão comportamental técnicas cognitivas projetado especificamente para o tratamento da DBP. 19 Atualmente, DBT são os dados suportados único tratamento para transtorno de personalidade borderline. Embora DBT foi desenvolvido como um programa ambulatorial, ele foi modificado para uso em ambientes hospitalares e entre as populações mais diversificadas.
- O foco do DBT é ensinar aos pacientes quatro habilidades: atenção (a atenção para a própria experiência), a eficácia interpessoal (predominantemente agressividade), a regulação emocional, angústia e tolerância, sem impulsividade.
- Em ensaios clínicos randomizados, DBT foi mais eficaz que o tratamento usual em reduzir e automutilatório comportamentos suicidas, abandono do tratamento, internações e auto-relatos de raiva e ruminações ansiosas. 6 , 7 Aumento das taxas de ajuste global foram observados após um ano de tratamento, e esses ganhos foram mantidos ao longo do ano subseqüente.
- Para o tratamento de crianças com transtorno de traços de personalidade borderline, orientada para as intervenções familiares parecem ser superiores em benefício do paciente e diminuindo o risco de comprometer ainda mais a auto-estima dos pais. Muitos estudos destas crianças destacam a importância da aquisição antecipada de auto-controle para prever um desenvolvimento bom resultado. Em 1982, Hanson et al demonstraram que a maioria das crianças e adolescentes com traços do BPD parecem se beneficiar de programas estruturados dia com fortes componentes de gerenciamento comportamental. 20
- Historicamente, o tratamento de pacientes com transtorno de personalidade borderline tem sido difícil. Em qualquer tipo de tratamento, o terapeuta deve combinar elementos de resolução de conflitos e de aprendizagem social para minimizar e limitar a agressividade e impulsividade. Consultores devem estar prontamente disponíveis, e que o terapeuta deve ter acesso à internação hospitalar adequado, por períodos de regressão grave e elevado risco de suicídio. No entanto, o terapeuta também deve limitar o tratamento de internação, sempre que possível por causa dos custos e por causa das dificuldades inerentes ao tratamento hospitalar da população. Estas dificuldades incluem a grave regressão possível após decretos contratransferência admissão e destrutiva quando a formação do pessoal ou supervisão é inferior ao ideal.Vários autores relatam que a oferta de um curso verdadeiramente adequada e apropriada de tratamento é significativamente menos caro do que o uso de intervenções de urgência, quando necessário.
- O tempo para a realização da recuperação do transtorno de personalidade borderline e da estabilidade de recuperação varia de paciente para paciente. Em um recente estudo envolvendo pacientes com o transtorno causado, 93% alcançaram a remissão de sintomas de pelo menos dois anos, 86% alcançaram a remissão durando pelo menos quatro anos, e 50% tiveram recuperação. Recuperação de transtorno de personalidade borderline parece difícil para muitos pacientes a atingir, no entanto, uma vez que a recuperação seja atingido, pode ser relativamente estável ao longo do tempo. 21
Consultas
- Se DBP ou borderline da infância é suspeita, consulte um psiquiatra infantil ou de saúde devidamente treinado outras mental do profissional.
Medicação
Pacientes com transtorno de personalidade borderline (TPB) tendem a ter respostas placebo forte medicação, assim, melhora a curto prazo impressionante pode ocorrer inesperadamente e desaparecer. Impulsividade, instabilidade afetiva e psicose são manifestações significativas da patologia borderline que podem exigir tratamento medicamentoso.
Os benzodiazepínicos são contra-indicados nesta população, pois reduzem as inibições e, portanto, susceptível de aumentar impulsividade. Além disso, os pacientes com DBP são propensas ao vício sedativo.
Os inibidores selectivos da recaptação da serotonina (SSRIs)
Esses antidepressivos são quimicamente não relacionada com os antidepressivos tricíclicos, tetracíclicos e outros disponíveis. ISRS inibem CNS recaptação neuronal da serotonina (5HT). Eles também podem ter um efeito fraco na recaptação neuronal de norepinefrina e dopamina. ISRS são também usados para tratar ansiedade, fobias e transtornos obsessivo-compulsivo (OCD).
Quando usado em doses elevadas, os ISRS parecem reduzir a impulsividade e agressividade, no entanto, os efeitos antidepressivos são menos impressionantes do que os de outras drogas. Uma vantagem importante dos ISRS é a sua relativa segurança, pois os pacientes com DBP geralmente tomam overdoses de sua medicação prescrita. Portanto, o uso de antidepressivos tricíclicos, lítio e outros estabilizadores do humor geralmente não é indicado, sem sintomas específicos relevantes e um forte relacionamento contínuo terapêutico.
SSRIs são fortemente preferência sobre as outras classes de antidepressivos. Porque o perfil de efeitos adversos dos antidepressivos é menos proeminente, cumprimento da legislação é promovido. SSRIs não temos o risco de arritmia cardíaca associada com antidepressivos tricíclicos. risco de arritmia é especialmente pertinente em overdose, e risco de suicídio deve ser sempre considerado quando se tratar de uma criança ou adolescente com transtorno de humor.
Os médicos são aconselhados a estar ciente das seguintes informações e tomar o cuidado necessário quando se considera o tratamento com ISRSs na população pediátrica.
Em dezembro de 2003, o Reino Unido de Medicamentos e Produtos de Saúde Agência Reguladora (MHRA) emitiu um aviso que a maioria dos ISRS não são adequados para uso por pessoas menores de 18 anos para o tratamento da "doença depressiva". Após a revisão, a agência decidiu que os riscos para pacientes pediátricos superam os benefícios do tratamento com ISRS, exceto a fluoxetina (Prozac), que parece ter uma relação benefício-risco positiva no tratamento da doença depressiva em pacientes com menos de 18 anos.
Em outubro de 2003, a Food and Drug Administration EUA (FDA) emitiu um aviso de saúde pública sobre os relatórios de suicídio em pacientes pediátricos sendo tratados com medicamentos antidepressivos para transtorno depressivo maior. Este relatou suicidality consultivo (ambos de ideação e tentativas) em ensaios clínicos de vários antidepressivos em pacientes pediátricos. A FDA pediu que os estudos adicionais sejam realizados por suicídio ocorreu nos dois pacientes tratados e não tratados com depressão maior e, portanto, não puderam ser definitivamente ligados ao tratamento medicamentoso.
No entanto, um estudo recente de mais de 65.000 crianças e adultos tratados para a depressão, entre 1992 e 2002 pelo Grupo de Saúde Cooperativa em Seattle descobriram que o declínio do risco de suicídio, não se levanta, com o uso de antidepressivos. Este é o maior estudo feito até agora para resolver este problema. 22
Atualmente, a evidência de TOC associado e outros transtornos de ansiedade tratados com ISRSs com um risco aumentado de suicídio.
A fluoxetina (Prozac)
Seletivamente inibe a recaptação de serotonina pré-sináptico com pouco ou nenhum efeito sobre a recaptação da norepinefrina ou dopamina. Foi o primeiro SSRI disponíveis e continua a ser o protótipo. Tem meia-vida mais longa (72 h). Comumente relatados efeitos adversos (por exemplo, insônia geral, agitação, perturbações GI) geralmente bem tolerado, e interrupção pelo paciente é rara.
Aumentar a dose se não melhora evidente. Julgamento de 6-8 semanas pode ser necessária antes que a resistência real. Doses mais altas geralmente mais eficaz em DBP. Aprovado pela FDA para a depressão e TOC em crianças e adolescentes.
Aumentar a dose se não melhora evidente. Julgamento de 6-8 semanas pode ser necessária antes que a resistência real. Doses mais altas geralmente mais eficaz em DBP. Aprovado pela FDA para a depressão e TOC em crianças e adolescentes.
Adulto
20-80 mg / d VO
Pediátrica
<7 anos: Não estabelecida
> 7 anos: 5-10 mg / d VO
> 7 anos: 5-10 mg / d VO
Sertralina (Zoloft)
meia-vida mais curta (25 h) do que a fluoxetina e tem menos efeitos adversos relatados. Não aumentar os níveis plasmáticos de outros medicamentos psicotrópicos a mesma medida que a fluoxetina. Mais comumente reportados efeitos adversos geralmente bem tolerado; interrupção pelo paciente é rara. Aprovado pela FDA para o TOC em crianças> 6 y. Aprovado pela FDA para o TEPT em adultos. PO concentrado líquido disponível.
Adulto
50-200 mg PO qd
Pediátrica
<6 anos: Não estabelecida
6-12 anos: 25 mg / d VO inicialmente
> 12 anos: 50 mg / d VO; pode gradualmente titular para cima, para não ultrapassar 200 mg / d
6-12 anos: 25 mg / d VO inicialmente
> 12 anos: 50 mg / d VO; pode gradualmente titular para cima, para não ultrapassar 200 mg / d
Antipsicóticos
Baixa dose de neurolépticos, são eficazes no curto prazo para o controle de sintomas psicóticos transitórios. Os antipsicóticos têm sido muito utilizados para controlar a impulsividade e agressividade em pacientes com DBP, embora os ISRS são preferidos por causa de seu perfil de efeito adverso mais benigna. Se um agente antipsicótico for necessário, evitar butirofenonas em favor dos agentes atípicos como a risperidona. 23 , 24 , 25
A risperidona (Risperdal)
Se liga a receptores da dopamina D2, com uma afinidade 20 vezes menor do que a sua afinidade com os receptores 5-HT2. Melhora os sintomas negativos da psicose e reduz a incidência de efeitos adversos extrapiramidais. Aprovado para várias indicações em pacientes pediátricos. Indicado para o tratamento da esquizofrenia em adolescentes (13-17 y), para mania bipolar em crianças e adolescentes (10-17 y), e em crianças (5-16 y) com irritabilidade associado com transtorno autista. Disponível como sol PO.
Adulto
0,5-2 mg VO
Pediátrica
0,5 mg PO qd; pode aumentar gradualmente por 0,5-1 mg / d, normalmente, nenhum benefício adicional é observada com doses> 3 mg / d (doses podem variar entre 1-6 mg / d)
Administrar em dose única diária
Administrar em dose única diária
Antagonista dos receptores opiáceos
Em 1999, Bohus et al relataram uma redução significativa na duração e intensidade dos sintomas dissociativos em um pequeno número de pacientes com DBP durante o tratamento com naltrexona, um antagonista dos receptores opiáceos. 26 Evidências sugerem que alterações do ópio sistemas endógenos contribuem para os sintomas dissociativos em pacientes com DBP. Em um relatório do caso, a naltrexona foi relatada diminuição do comportamento auto-prejudicial em um ano de idade, menino de 3. 27
Naltrexone (ReVia)
Ciclopropil derivados de oxymorphone que atua como um antagonista competitivo nos receptores opióides.
Adulto
25-100 mg qid PO; início na dose mais baixa e, gradualmente, titular cima Q3D acordo com os sintomas
Pediátrica
Não estabelecido, os dados limitados sugerem 0,5-2 mg / kg / d PO para o comportamento auto-agressivo em MR e PDD, não estabelecidos para o tratamento de sintomas dissociativos
